Prénom:
Nom de famille:
Adresse électronique:
Programme: Primary Care ParamedicAdvanced Care Paramedic
Emplacement: —Please choose an option—DartmouthSydneyMonctonFrederictonBathurstSaskatoon
Clinique / stage pratique:
Prénom du précepteur:
Nom de famille du précepteur:
Prénom du partenaire du précepteur:
Nom de famille du partenaire du précepteur:
Date de l'incident:
Heure de l'incident:
Lieu de l'incident:
Compte rendu des événements:
Description des mesures prises:
La direction de la compagnie / de l'hôpital est-elle au courant de l'incident? —Please choose an option—OuiNon
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